2012年03月22日 16:41
*お名前
例：山田 花子
*ふりがな
例：やまだ はなこ
*性別
男性女性
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つきましては、ご入力頂いたアドレスが携帯メールアドレスの場合、各携帯電話の設定（迷惑メール対策など）により、日本セラピスト整体学院からのメールが届かないことがございますので、ドメイン指定受信の設定をご確認いただき「@progaku.jp」からのメールが受信できるように、設定の変更を行ってください。（詳しくはお手持ちの携帯電話の取り扱い説明書をご覧ください）
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男性女性
生年月日
年--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
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お申込み受付後、日本セラピスト整体学院よりメールにてご連絡をさせて頂きます。
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ドメイン指定受信の設定をご確認いただき「@progaku.jp」からのメールが受信できるように、設定の変更を行ってください。（詳しくはお手持ちの携帯電話の取り扱い説明書をご覧ください）
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--123456789101112月--12345678910111213141516171819202122232425262728293031日※体験レッスン及び、無料説明会につきましては、開催前日18:00までの受付となっておりますので、その旨、ご了承下さいませ。
何を見て来てくれましたか
------お友達の紹介ホームページを見てチラシを見てブログを見て検索から（Google,Yahooなど）タウン情報を見て
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●無料体験レッスンは、お一人様1回となります。
●定員等で、ご希望の体験レッスンを受講できない場合もございますので、ご了承くださいませ。
●お申込後、担当者より確認のご連絡をさせていただきます。
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例：山田 花子
*ふりがな
例：やまだ はなこ
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(確認用)※確認のため再度ご入力ください
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お問い合わせ受付後、日本セラピスト整体学院よりメールにてご連絡をさせて頂きます。
ご入力頂いたアドレスが携帯メールアドレスの場合、各携帯電話の設定（迷惑メール対策など）により、日本セラピスト整体学院からのメールが届かないことがございます。
ドメイン指定受信の設定をご確認いただき「@progaku.jp」からのメールが受信できるように、設定の変更を行ってください。（詳しくはお手持ちの携帯電話の取り扱い説明書をご覧ください）
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